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Firma del Investigador Principal DATOS PROFESIONALES DE LOS INVESTIGADORES PARTICIPANTES (completar hasta 3 investigadores colaboradores espaoles o extranjeros) Nombre/Apellidos: Categora profesional: Direccin de trabajo: Institucin: Calle/Plaza: Distrito Postal/Ciudad: Provincia: Telfono (Prefijo/Nmero): Fax: Correo electrnico:  Nombre/Apellidos: Categora profesional: Direccin de trabajo: Institucin: Calle/Plaza: Distrito Postal/Ciudad: Provincia: Telfono (Prefijo/Nmero): Fax: Correo electrnico:  Nombre/Apellidos: Categora profesional: Direccin de trabajo: Institucin: Calle/Plaza: Distrito Postal/Ciudad: Provincia: Telfono (Prefijo/Nmero): Fax: Correo electrnico:  NOMBRE DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE:  TTULO DEL PROYECTO  RESUMEN (250 palabras)  OTRAS FUENTES DE FINANCIACIN (becas o ayudas que financian o estn pendientes de resolucin en relacin con la investigacin propuesta)  NOMBRE DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE:  PROYECTO DE INVESTIGACIN (mximo cinco pginas, incluyendo introduccin, hiptesis, objetivos, metodologa, plan de trabajo, viabilidad e implicaciones para avances en ciencia y salud)  REFERENCIAS (mximo 1 pgina)  NOMBRE DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE:  PRESUPUESTO (MXIMO 100,000 )  PRESENTACIN DEL CV DEL INVESTIGADOR PRINCIPAL Y DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO, DE LOS LTIMOS CINCO AOS  Plazo de admisin de solicitudes: hasta el 29 de febrero de 2008 Se presentar este impreso de solicitud indistintamente en castellano o en ingls (original y dos copia) en la siguiente DIRECCIN: Fundacin Alicia Koplowitz, P de la Castellana n 28, 4, 28046, Madrid. (entrega o envo por correo con fecha de matasellos no posterior al 29 de febrero de 2008) Se enviar un documento en PDF, nombrndolo con los Apellidos y Nombre del Investigador Principal, con el impreso de solicitud completo, al siguiente CORREO ELECTRNICO: info@fundacionaliciakoplowitz.org Telfono de la Fundacin: 91 702 7992     PAGE  8RS1 I _ a b c d ߭vj__T_T_T_jTjjhU-hNOJQJhU-h]}OJQJhU-hN5OJQJhU-h]}5@OJQJhU-h]}@OJQJhU-h]}5OJQJhU-h]}5OJQJ\aJ/hU-h]}5B*OJQJ\aJmH phsH 3jhU-h]}5OJQJUaJmHnHsH uhU-h]}5OJQJaJ$jhU-h]}5OJQJUaJ8S$$*$Ifa$gd"l$*$Ifgd"l $*$a$gd]}*$gd]}gd]}$a$gd]} L  0 1 H I _ s t {{{{{{{{{{{{{ ) `04 P*$gd]}gkd$$IfF"& t0644 laO# ; a b $a$gdq ) `04 P*$gdN ) `04 P*$gd]}b e f   ) 6 7 G _ j k  0$*$IfgdN$If $IfgdN$If 0$*$If & `0@ P*$$*$a$d e f z }   ) 6 z Ŷ~obSoB~ hU-hM[OJQJ^JmH sH hU-hM[OJQJmH sH hU-hM[OJQJ^JhU-hM[CJOJQJaJhU-hM[OJQJ hU-hNOJQJ^JmH sH hU-hNOJQJmH sH hU-hNOJQJ^JhU-hNCJOJQJaJhU-hNOJQJhU-hoDOJQJhU-h/K5OJQJhU-hN5OJQJhU-hoD5OJQJ  ssjaajass $Ifgd. $Ifgd. 0$*$Ifgd. & `0@ P*$gdM[akd$$IfF(Z(0Z(4 FaytM[   * + F K d e f g h z { sj $Ifgd. & `0@ P*$gdM[akdi$$IfF(Z(0Z(4 Fayt. 0$*$Ifgd. z { & ' * + 6 O R S T h i l "%&1ĹrgZggZHZgZ#hU-hoD5OJQJ^JmH sH hU-hoD@OJQJhU-hoDOJQJhU-hU-CJOJQJ\aJhU-hoDCJOJQJ\aJhU-hoDCJOJQJaJhU-hoD5OJQJhU-hM[5OJQJhU-hM[OJQJ hU-hM[OJQJ^JmH sH hU-hM[OJQJmH sH hU-hM[OJQJ^JhU-hM[CJOJQJaJ{  $ % & |akd$$IfF(Z(0Z(4 Fayt. 0$*$Ifgd. $Ifgd. $Ifgd.& ' ) * + , Q R S T _[kd$$IfF"(h(064 Fa$If ) `0@ P*$$$ ) `0@ P0*$^`0a$ T h i j k l m n qXXX ) `04 P*$Ykd$$IfF(@)04 Fa ) `04 P$*$If & `4 P ljLLL ) `04 P$*$If & `4 P$ ) `04 P*$a$`kd$$IfF(@)0@)4 Fa !"Ykd$$IfF(@)04 Fa ) `04 P$*$If "$%&'LMNOPjw[[[$ ) `086 ic) *$a$[kd$$IfF"(h(064 Fa $IfgdO$If$ ) `04 P*$a$ 1JMNswFGLMUVWXYd}"ǷǷǷǷǪ~ǪqeVǷhU-hU-CJOJQJaJhoDCJOJQJaJhU-hoD@OJQJhU-hoDCJOJQJaJhU-hU-5@OJQJ^JhU-5@OJQJ^JhoD5@OJQJ^JhU-h/K5@OJQJ^JhU-hoD5@OJQJ^JhU-hoDOJQJhU-hoDCJOJQJ\aJhU-CJOJQJ\aJ!j     $ ) `086 ic) $*$Ifa$$ ) `086 ic) *$a$ -?@ABCDyyyXXXXX $ ) `086 ic) $*$Ifa$$ ) `086 ic) *$a$gkd"$$IfF'h( t0644 la DEFGHIJKLMNOPQRST $ ) `086 ic) $*$Ifa$TUWXYZ{yysss$If$ ) `04 P*$a$gkd$$IfF'h( t0644 la  ggggggg $ ) `086 ic) $*$Ifa$$ ) `086 ic) *$a$[kd$$IfF"(h(064 Fa  "$vZZZ$ ) `086 ic) *$a$gkd$$IfF'h( t0644 la $ ) `086 ic) $*$Ifa$ "$BD'+012BLM幭r`QDQhs* 5@OJQJ^Jh'B65CJOJQJ^JaJ#hJh'B65CJOJQJ^JaJ#hJh'B6CJOJQJ\^JaJh'B6@OJQJ^JhRmY5@OJQJ^Jh'B6h'B65@OJQJ^Jhs* @OJQJ^JhJh'B6@OJQJ^JhU-h'B65@OJQJ^Jh~ 5@OJQJ^Jh'B65@OJQJ^JhoD5@OJQJ^J #$ ) `086 ic) $*$Ifa$gd"$ ) `086 ic) *$a$gd'B6  Bxxxxpxxppxx$a$gd'B6$ ) `086 ic) *$a$gd'B6gkd$$IfF'h( t0644 la #U{|LLLL L L L LLҽwswswswsicic_]iciRic_shRmY0JmHnHuUh9B h9B0Jjh9B0JUhy1jhy1Uh_yh'B6@OJQJ^Jh'B6@OJQJ^Jh'B65@OJQJ^J+hJh'B65CJOJQJ^JaJmH sH (hJh'B6CJOJQJ^JaJmH sH h'B65CJOJQJ^JaJhDG5CJOJQJ^JaJhRmY5CJOJQJ^JaJ  L L LLLh]h&`#$$ ) `086 ic) *$a$gd'B6PAGE 4 LLh_yh'B6@OJQJ^J3....()()))()0P8$:p]}. 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