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FORMULARIO DE SOLICITUD Solicita: Modalidad A  FORMCHECKBOX  Psiquiatras o Psiclogos con formacin en el rea de la Infancia, sean o no Doctores Modalidad B  FORMCHECKBOX  Investigadores Postdoctorales en el rea de Neurociencias, con Doctorado en Medicina, Biologa o Farmacia FOTO DATOS DEL SOLICITANTE Apellidos y Nombre: Puesto actual: Centro/Institucin: Direccin: Telfono: Fax: Correo electrnico: DATOS DEL VIAJE - INSTITUCIN DE DESTINO Y PERSONA RESPONSABLE (Adjuntar Carta de Pre-aceptacin firmada) Apellidos y Nombre: Puesto actual: Centro/Institucin: Direccin: Telfono: Fax: Correo electrnico: Fechas del viaje: Itinerario previsto: Cantidad Solicitada ............................................ Lugar y fecha: ...................................................... Firma del solicitante OBJETIVO DE LA ESTANCIA (Descripcin de la actividad que se va a desarrollar y motivos por los que se solicita la beca. Deber reflejar la relacin con el trabajo actual y los beneficios de la estancia en relacin con el mismo Mximo 3 pginas) DATOS PERSONALES Nombre y Apellidos: Direccin particular Calle/Plaza: Distrito Postal/Ciudad: Provincia: Telfono (Prefijo/Nmero): Correo electrnico: Direccin permanente Calle/Plaza: Distrito Postal/Ciudad: Provincia: Telfono (Prefijo/Nmero):  NIF: Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento Da/Mes/Ao): Colegio profesional y nmero de colegiado (si aplica):  DATOS PROFESIONALES Trabajo Actual/categora/fecha de inicio: Puesto: Centro/Institucin: Calle/Plaza: D.P./Ciudad/Provincia: Telfono y Fax: Correo electrnico: Trabajos y Estancias anteriores (resaltando los relacionados con los temas de la convocatoria):  DATOS ACADMICOS (Ttulo/s acadmico/s que posee o al que aspira actualmente)  Titulacin Mes/ao Especialidad Institucin Ciudad EXPEDIENTE ACADMICO Nota media de la Licenciatura: (1 Aprob, 2 Not, 3 Sob y 4 Mat.) DOCTORADO (Imprescindible en Modalidad B adjuntar copia del ttulo)  FORMCHECKBOX  Cursos de doctorado  FORMCHECKBOX  Diploma de suficiencia investigadora Ttulo de la tesina o Trabajo de Investigacin Tutelado  FORMCHECKBOX  Tesis doctoral (especificar si est en curso o la fecha si est leda) Ttulo, Director/a y Centro donde se realiz.  Esta pgina solo para la Modalidad A:ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRA O PSICOLOGA CLINICA (Adjuntar copia del Ttulo de Especialista o Certificado de estar realizando o haber realizado MIR o PIR) Lugar y Jefe/a de Servicio: Fechas: Rotacin libre (duracin y destino si aplica): FORMACIN Especfica de Psiquiatra o Psicologa Infantil: Psiquiatra o Psicologa General: Otras actividades formativas (Master, Talleres, symposia, etc.) PRESENTACIONES A CONGRESOS (solo de los ltimos 3 aos) Nacionales Especficas de Psiquiatra o Psicologa Infantil: Psiquiatra o Psicologa General: Internacionales Especficas de Psiquiatra o Psicologa Infantil: Psiquiatra o Psicologa General:  Para Modalidad A y Modalidad B: DIRECCIN O PARTICIPACIN EN PROYECTOS DE INVESTIGACIN (slo de los ltimos 5 aos)  PUBLICACIONES (slo de los ltimos 5 aos) Especificar si es artculo original (A) con el Factor de impacto, segn el JCR de la revista, si es de revisin (R) o captulo de libro (CL). No incluir Abstracts ni Proceedings de Congresos OTROS MRITOS  DURACIN Y PRESUPUESTO DE LA ESTANCIA (La estancia debe ser completada dentro del ao 2008)  DOCUMENTACIN ACREDITATIVA Este Impreso de solicitud (original y copia), deber ir acompaado de:  FORMCHECKBOX  Una fotocopia del DNI.  FORMCHECKBOX  Carta de Pre-aceptacin en el Centro receptor  FORMCHECKBOX  Fotocopia simple del ttulo de Licenciado o Doctor.  FORMCHECKBOX  Fotocopia del ttulo de Especialista en Psiquiatra o Psicologa Clnica o Certificado de estar realizando o haber terminado el periodo MIR o PIR (si aplica por Modalidad A).(Para miembros de plantilla basta un certificado del centro de trabajo que indique su categora y puesto.  FORMCHECKBOX  Copia de los tres mejores trabajos de investigacin publicados (opcional) Fecha y firma del/la solicitante  Plazo de admisin de solicitudes: hasta el 15 de febrero de 2008 Se presentar este impreso de solicitud (original y copia) en la siguiente DIRECCIN: Fundacin Alicia Koplowitz, P de la Castellana n 28, 4, 28046, Madrid. (entrega o envo por correo con fecha de matasellos no posterior al 15 de febrero 2008) Se enviar un documento en PDF, con el impreso de solicitud completo (incluyendo la documentacin acreditativa), con Apellidos y Nombre del Solicitante al siguiente CORREO ELECTRNICO: info@fundacionaliciakoplowitz.org Telfono de la Fundacin: 91 702 7992   PAGE  PAGE 8 789RSȳq\OD9D.Dh{5OJQJaJh[5OJQJaJhZ5OJQJaJh[5OJQJ\aJ)h[5B*OJQJ\aJmH phsH )h[5B*CJ$OJQJ\mH phsH hQ8hQ85CJOJQJaJhQ8h[5CJOJQJaJhy5CJOJQJaJ(jh5h55CJOJQJUaJ1jh55CJOJQJUaJmHnHsH uh55CJOJQJaJ"jh55CJOJQJUaJ8S  % ' ( - . $$*$Ifa$gdZlC$*$IflC*$^$*$a$*$gdy$a$gdy 2 3 A B C ' ( - / D E d r s ͺͧ͛͏o_RERh ,hZOJQJaJh ,h7qOJQJaJhyh[5CJOJQJaJhyhZ5CJOJQJaJhZhZ5@OJQJaJhZ@OJQJaJhqj@OJQJaJ%jh[@OJQJUaJ%jh[@OJQJUaJh[@OJQJaJjh[@OJQJUaJhZ5OJQJaJh[5OJQJaJ. / E O c d s t {{{{{{{{{{{{{ ) `04 P*$jkdX$$IfF"& t0644 laO#yty & ' = K L b v y }   tddYhy5OJQJaJhyh55CJOJQJaJhF15OJQJaJh55OJQJaJh ,h7qOJQJaJhyhy5CJOJQJaJhy5CJOJQJaJh7q5CJOJQJaJhyh7q5CJOJQJaJh7q5OJQJaJhwbOJQJaJh ,hyOJQJaJh ,h5OJQJaJ ' ( < = L M a b m n   O k m n  ) `04 P*$gdk(*$^ ) `04 P*$  Q R k l m n g i j z { | ({|pfYI=ffph[CJOJQJaJhqjh[5OJQJ\aJhqj5OJQJ\aJh[OJQJaJhwbh[CJOJQJaJhwbh[5CJOJQJaJhwb5OJQJaJhwbhk(CJOJQJaJhk(5CJOJQJaJh[5OJQJaJh[@OJQJaJhy@OJQJaJh ,hyOJQJaJh ,h5OJQJaJh ,h ,OJQJaJ g h j { | $If 0$*$If 0$*$Ifgdwb ) `04 P*$gd{ ) `04 P*$gdk(()9:RS^_z{|} 0$*$If|}HIJLMNOQSd$DEFOPɾ쾙삾weVehX1OJQJ\aJmH sH #hX1hX1OJQJ\aJmH sH h[OJQJ\aJhX15OJQJaJh[EH OJQJaJh[5EHOJQJaJhwbh{OJQJaJhqjOJQJaJh[5OJQJaJhwbh[CJOJQJaJhwbh[5CJOJQJaJh[h[OJQJaJhwbOJQJaJ!=>~|]??? ) `0@ P$*$If & `0@ P$*$Ifgdwbtkd$$IfF0'- 0$(4 Fayt , 0$*$If>FG[\ijFGHIJKLMN ) `0@ P$*$IfNOQRSdrrV & `0@ P$*$If( ) `0@ P0$*$If^`0gdwbakdM$$IfF'$(0$(4 Faytwb||||ssssss d$If ) `0@ Pd$*$Ifakd$$IfFl(l(0l(4 FaFytwb sRIIII dh$If ) `0@ Pdh$*$Ifkdh$$IfF45r_  l(_  Nl(4 FaFf4ytwbuTKKKK dh$If ) `0@ Pdh$*$IfkdC$$IfF4r_  l(_  Nl(4 FaFf4ytwbuTKKKK dh$If ) `0@ Pdh$*$Ifkd$$IfF4r_  l(_  Nl(4 FaFf4ytwbsR1 ) `04 P$*$IfgdX1 $ ) `04 P$*$Ifa$kd$$IfF4Ur_  l(_  Nl(4 FaFf4ytwb$EFP !"{ ) `04 P$*$IfgdX1 ) `04 P$*$IfP!"#123{ tyɽɽɽɽɽyɽod`\Odododh[5OJQJ\aJhX1h[h[5OJQJaJh[OJQJaJ%jh[@OJQJUaJh[6OJQJaJ%j0h[@OJQJUaJ%jh[@OJQJUaJh[@OJQJaJjh[@OJQJUaJh[5@OJQJaJhX1h[OJQJaJhX1hX1OJQJaJ{yyy[ ) `04 P$*$If ) `04 P*$kkd$$IfF l(l( t0l(44 laFytwb tuaaa ) `04 P$*$If ) `04 P$*$IfgdX1^kd$$IfFr'l(0l(4 Fa ) `04 P$*$If`kd $$IfFr'l(0l(4 Fa ) `04 P$*$If`kd $$IfFr'l(0l(4 Fa  23}________ ) `04 P$*$If ) `04 P$*$IfgdX1`kd& $$IfFr'l(0l(4 Fa 345uvwxy_ ) `04 P$*$IfgdX1`kd $$IfFr'l(0l(4 Fa ) `04 P$*$If&'YZ[\]^! & F ) `04 P$*$If ) `04 P$*$If $ ) `04 P$*$Ifa$&XY^ ;{  !"#$%K߽ߨꝔארxxېq hqjhn$hn$5OJQJaJhn$hX1OJQJaJhn$hqj5OJQJhqj5OJQJaJhX15OJQJaJhX1OJQJaJhX1h[OJQJaJh[5OJQJ\aJhX1h[h[5OJQJaJh[OJQJaJh[OJQJ\aJ+~~|`kdB $$IfFr'l(0l(4 Fa ) `04 P$*$If }\\\\\\\ $ ) `04 P$*$Ifa$ ) `04 P$*$Ifgdn$^kd $$IfFr'l(0l(4 Fa      ;}{ZZ ) `04 P$*$Ifgdn$`kdZ $$IfFr'l(0l(4 Fa $ ) `04 P$*$Ifa$       ) `04 P$*$Ifgdqj $ ) `04 P$*$Ifa$  }YYYY#$ ) `04 P$*$Ifa$gd[ ) `04 P$*$Ifgdn$`kd $$IfF r'l(0l(4 Fa !"#$%KzuupOO ) `04 P$*$Ifgdn$gdX1gdqj`kdv $$IfF r'l(0l(4 Fa#$ ) `04 P$*$Ifa$gdqj#$ ) `04 P$*$Ifa$gdywrrrgdqjckd$$IfFr'l(0l(4 Fayty#$ ) `04 P$*$Ifa$gdy  7wF $$Ifa$ $ $If^ a$$ $If^ a$gdg < 4 $If n$*$If$ n$*$Ifa$ ) `04 P$*$Ifgdn$gdqj  78FGHwx۹ymZymymGym%jnh[@OJQJUaJ%j h[@OJQJUaJh[@OJQJaJjh[@OJQJUaJh[5CJOJQJaJ)jh[@CJOJQJUaJh[@CJOJQJaJ#jh[@CJOJQJUaJhgh[5OJQJ\aJh[OJQJaJhn$5@OJQJaJh[5@OJQJaJEGHirع؜دrcTcTrTrEhJ5@OJQJ^JaJh^5@OJQJ^JaJhqj5@OJQJ^JaJh[5@OJQJ^JaJh[5EHOJQJ\aJh[EHOJQJaJ%j6h[@OJQJUaJh[OJQJaJh^@OJQJaJ%jh[@OJQJUaJh[@OJQJaJjh[@OJQJUaJhg@OJQJaJFGHijklmno{V{{{{{{%$ ) `04 P$*$1$Ifa$gd+5"$ ) `04 P$*$1$Ifa$akd$$IfF'$(0$(4 FaytJ opqrstuXy]]]]]]X$a$$ ) `086 ic) *$a$ckd%$$IfF'$(0$(4 FaytJ"$ ) `04 P$*$1$Ifa$   XUVhi˼kV@-%hJ5@OJQJ^JaJmH sH +hJh[5CJOJQJ^JaJmH sH (hJh[CJOJQJ^JaJmH sH (hJhJCJOJQJ^JaJmH sH hJ5CJOJQJ^JaJh^5CJOJQJ^JaJhd5@OJQJ^JaJhJ5@OJQJ^JaJh[5CJOJQJ^JaJ#hJh[5CJOJQJ^JaJ#hJh[CJOJQJ\^JaJ hJh^@OJQJ^JaJXVA&`#$d$ ) `086 ic) *$a$$a$$ ) `086 ic) *$a$gdJŽhd0JBmHnHuhk( hk(0JBjhk(0JBUh5jh5U(h_yh_y@OJQJ^JaJmH sH "h_y@OJQJ^JaJmH sH %h_y5@OJQJ^JaJmH sH $ ) `086 ic) *$a$A&`#$Ah]h7....()()))()0P8$:pQ8BP. 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