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(esta eleccin no garantiza que dicho Centro sea el lugar de destino) Lugar y fecha: ........................................................ Firma del solicitante OBJETIVO DE LA ESTANCIA (Carta explicativa de las razones por las que se solicita la beca Mximo 2 pginas) DATOS PERSONALES Nombre y Apellidos: Direccin particular Calle/Plaza: Distrito Postal/Ciudad: Provincia: Telfono (Prefijo/Nmero): Correo electrnico: Direccin permanente Calle/Plaza: Distrito Postal/Ciudad: Provincia: Telfono (Prefijo/Nmero):  NIF: Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento Da/Mes/Ao): Colegio profesional y nmero de colegiado (si aplica):  DATOS PROFESIONALES Trabajo Actual/categora/fecha de inicio: Puesto: Centro/Institucin: Calle/Plaza: D.P./Ciudad/Provincia: Telfono y Fax: Correo electrnico: Trabajos anteriores (resaltando los relacionados con los temas de la convocatoria): Estancias en Servicios de Psiquiatra o Psicologa Infantil:  DATOS ACADMICOS (Ttulo/s acadmico/s que posee o al que aspira actualmente)  Titulacin Mes/ao Especialidad Institucin Ciudad EXPEDIENTE ACADMICO (Adjuntar fotocopia con la nota media del expediente) Nota media de la Licenciatura: (1 Aprob, 2 Not, 3 Sob y 4 Mat.) DOCTORADO  FORMCHECKBOX  Cursos de doctorado  FORMCHECKBOX  Diploma de suficiencia investigadora Ttulo de la tesina o Trabajo de Investigacin Tutelado  FORMCHECKBOX  Tesis doctoral (especificar si est en curso o la fecha si est leda) Ttulo, Director/a y Centro donde se realiz. ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRA O PSICOLOGA CLINICA (Adjuntar copia del Ttulo de Especialista o Certificado de estar realizando o haber realizado MIR o PIR) Lugar y Jefe/a de Servicio: Fechas: Rotacin libre (duracin y destino si aplica): FORMACIN Especfica de Psiquiatra o Psicologa Infantil: Psiquiatra o Psicologa General: Otras actividades formativas (Master, Talleres, symposia, etc.) PRESENTACIONES A CONGRESOS (solo de los ltimos 3 aos) Nacionales Especficas de Psiquiatra o Psicologa Infantil: Psiquiatra o Psicologa General: Internacionales Especficas de Psiquiatra o Psicologa Infantil: Psiquiatra o Psicologa General: DIRECCIN O PARTICIPACIN EN PROYECTOS DE INVESTIGACIN (slo de los ltimos 5 aos)  PUBLICACIONES (slo de los ltimos 5 aos) Especificar si es artculo original (A) con el Factor de impacto, segn el JCR de la revista, si es de revisin (R) o captulo de libro (CL). No incluir Abstracts ni Proceedings de Congresos Nacionales Especficas de Psiquiatra o Psicologa Infantil: Psiquiatra o Psicologa General: Internacionales Especficas de Psiquiatra o Psicologa Infantil: Psiquiatra o Psicologa General: OTROS MRITOS  DOCUMENTACIN ACREDITATIVA Este Impreso de solicitud (original y copia), deber ir acompaado de:  FORMCHECKBOX  Una fotocopia del DNI.  FORMCHECKBOX  Fotocopia del ttulo de Licenciado en Medicina.  FORMCHECKBOX  Fotocopia del ttulo de Especialista en Psiquiatra o Psicologa Clnica o Certificado de estar realizando o haber terminado el periodo MIR o PIR (en el ao 2001 o posteriores).  FORMCHECKBOX  Certificacin acadmica completa (copia compulsada).  FORMCHECKBOX  Una fotocopia de los resultados del Test of English as a Foreign Language TOEFL u otras certificaciones de conocimiento del ingls (opcional).  FORMCHECKBOX  Otras certificaciones (Ttulo de Doctor, etc).  Fecha y firma del/la solicitante  Plazo de admisin de solicitudes: hasta el 15 de febrero de 2008 Se presentar este impreso de solicitud (original y copia), junto a las dos cartas de recomendacin en sobre cerrado en la siguiente DIRECCIN: Fundacin Alicia Koplowitz, P de la Castellana n 28, 4, 28046, Madrid. (entrega o envo por correo con fecha de matasellos no posterior al 15 de febrero 2008) Se enviar un nico documento en PDF, con el impreso de solicitud completo (incluyendo la documentacin acreditativa), nmbrandolo con los Apellidos y Nombre del Solicitante al siguiente CORREO ELECTRNICO: info@fundacionaliciakoplowitz.org Telfono de la Fundacin: 91 702 7992   PAGE  PAGE 7 78RSf|ȳp`UJUJU?4h[5OJQJaJh{5OJQJaJh+q5OJQJaJhZ5OJQJaJhVh[5CJOJQJ\/hVh[5B*CJOJQJ\mH phsH hVhQ85CJOJQJhQ8h[5CJOJQJaJhy5CJOJQJaJ(jh5h55CJOJQJUaJ1jh55CJOJQJUaJmHnHsH uh55CJOJQJaJ"jh55CJOJQJUaJ8S$$*$Ifa$gdZlC$*$IflC$*$a$*$gdy$a$gdy >e     ) * + ? @ K L T Ͽϯvi\v\vOBh ,h5OJQJaJh4h5CJOJQJh4h7qCJOJQJh ,hZOJQJaJh ,h7qOJQJaJh4hZ5CJOJQJhVhZ5CJOJQJhyh[5CJOJQJaJhyhZ5CJOJQJaJhZhZ5@OJQJaJhZ@OJQJaJh+q5OJQJaJhZ5OJQJaJhVh[5CJOJQJ    * + ? @ K L r s {{{{{{{{{{{{{ ) `04 P*$jkd$$IfF"& t0644 laO#ytyT W [ ^ p q r s ~      ( ) 1 ķķuhZMZ@h4h5CJOJQJh+qh5OJQJaJh4h55CJOJQJh ,h7qOJQJaJh4h7q5CJOJQJh7q5OJQJaJhVh7q5CJOJQJhVh+q5OJQJaJhVh+qOJQJaJh45CJOJQJaJh+q5CJOJQJaJh+q5OJQJaJhwbOJQJaJh ,h5OJQJaJh ,hyOJQJaJ     ( ) O P d e t u 6 } ~  ) `04 P*$1 4 8 ; M N O P c d e t u  $ 6 Q { | } ƻyndZdMh4h5OJQJaJhVOJQJaJh4OJQJaJhV5OJQJaJhyh55CJOJQJaJh45CJOJQJaJh55OJQJaJh4h4OJQJaJh4h4CJOJQJh+q5OJQJaJh45OJQJaJhF15OJQJaJhwbOJQJaJh ,h5OJQJaJh ,hyOJQJaJ} ~    & 4 F O P Z zk_SG;k;kh?CJOJQJaJhCJOJQJaJht.CJOJQJaJh+CJOJQJaJhwbhk(CJOJQJaJhk(5CJOJQJaJh[5OJQJaJh[@OJQJaJhy@OJQJaJh ,hyOJQJaJhVOJQJaJh ,h5OJQJaJh ,h ,OJQJaJhy5OJQJaJh55OJQJaJhVhV5CJOJQJ   Z [ ] n o $If 0$*$If 0$*$Ifgdwb ) `04 P*$gd{ ) `04 P*$gdk(*$^ ) `04 P*$Z \ ] m n o x   n o p r s ,-.mnopqrstuȾȀ|Ȋrhrhr|d׾hwbh{OJQJaJh?OJQJaJh[hwbOJQJaJh[5OJQJaJh[CJOJQJaJhqjh[5OJQJ\aJhqj5OJQJ\aJh[OJQJaJhwbh[CJOJQJaJhwbh[5CJOJQJaJhwb5OJQJaJhk(5CJOJQJaJ#     , - E F Q R m n o p u v w x 0$*$If ~|tkd$$IfF0'- 0$(4 Fayt , 0$*$If 019:NO\],-./01no ) `0@ P$*$If & `0@ P$*$Ifgdwbopqrsu}TT( ) `0@ P0$*$If^`0gdwbakd$$IfF'$(0$(4 Faytwb ) `0@ P$*$If````WWWW d$If ) `0@ Pd$*$Ifakd$$IfF''0'4 FaFytQ & `0@ P$*$If jI@@@ dh$If ) `0@ Pdh$*$Ifkd$$IfF45r_  '_  '4 FaFf4ytQ d$If&QR[\]|ƹshXL9XL%jh[@OJQJUaJh[@OJQJaJjh[@OJQJUaJhj5OJQJaJhX1OJQJ\aJmH sH #hX1hX1OJQJ\aJmH sH h[OJQJ\aJhjh[OJQJaJhjhjOJQJaJhjhOJQJaJh[5OJQJaJhX15OJQJaJh[OJQJaJh[EH OJQJaJh[5EHOJQJaJ lK ) `0@ Pdh$*$Ifkd{$$IfF4r_  '_  '4 FaFf4ytQ dh$If     uTKKKK dh$If ) `0@ Pdh$*$IfkdR$$IfF4r_  '_  '4 FaFf4ytQ&sR1 ) `04 P$*$IfgdX1 $ ) `04 P$*$Ifa$kd)$$IfF4Ur_  '_  '4 FaFf4ytQ&\]|>? ) `04 P$*$IfgdX1 ) `04 P$*$If>?@NOPek LMRtyz 㨝{{p{{lhhQh[hQ5OJQJaJh[OJQJ\aJh;OJQJaJhX1hX1OJQJaJh[5OJQJaJh[OJQJaJ%jh[@OJQJUaJh[6OJQJaJ%jhh[@OJQJUaJh[@OJQJaJjh[@OJQJUaJ%efssUUU ) `04 P$*$If ) `04 P$*$IfgdX1kkd0$$IfF '' t0'44 laFytQ}} ) `04 P$*$Ifckd$$IfF''0'4 FaFytQ}}}} ) `04 P$*$IfckdL$$IfF''0'4 FaFytQ$%z\\\\\\\\ ) `04 P$*$If ) `04 P$*$IfgdX1ckd$$IfF''0'4 FaFytQ %&'ghijk}\ ) `04 P$*$IfgdX1ckdt $$IfF''0'4 FaFytQ ) `04 P$*$If  MNOPQ! & F ) `04 P$*$If ) `04 P$*$If $ ) `04 P$*$Ifa$QRtuvwxyz\ckd $$IfF''0'4 FaFytQ! & F ) `04 P$*$If ) `04 P$*$Ifz $ ) `04 P$*$Ifa$ ) `04 P$*$Ifgdn$ xxW $ ) `04 P$*$Ifa$ ) `04 P$*$Ifgdn$ckd $$IfF''0'4 FaFytQ M[ 1Dvw|!"޾~qcQ#jh;@CJOJQJUaJh;h;5OJQJaJh;5@OJQJaJh;5@OJQJ^JaJh[hX1hqj5OJQJhqj5OJQJaJh[OJQJaJh[5OJQJaJhQ5OJQJaJh;OJQJaJh;OJQJ\aJh;5OJQJaJhX1OJQJaJhX1h[OJQJaJ  1234DEwxyz{|$ & F ) `04 P$*$Ifgd; ) `04 P$*$Ifgd;Y8 ) `04 P$*$Ifgdn$`kd0 $$IfF r'l(0l(4 Fa#$ ) `04 P$*$Ifa$gd; ) `04 P$*$IfgdQVQQQgdqj`kd $$IfF r'l(0l(4 Fa#$ ) `04 P$*$Ifa$gdqj#$ ) `04 P$*$Ifa$gd[  !JQ=~~r_$*$If^`gdp N $$Ifa$gdp N$ $If^ a$gdp N< 4 $Ifgdp N n$*$Ifgdp N$ n$*$Ifa$gdp N ) `04 P$*$Ifgd;$ ) `086 ic) *$a$gd; "0123JKYZ[?@QR`abc򾮢|p]Sh;OJQJaJ%j h;@OJQJUaJh>@OJQJaJ%j" h;@OJQJUaJ%j h;@OJQJUaJh;@OJQJaJjh;@OJQJUaJh;5CJOJQJaJ#jh;@CJOJQJUaJ)jZ h;@CJOJQJUaJh;@CJOJQJaJ=>LMNOгƧzk\k\z\zMhJ5@OJQJ^JaJh^5@OJQJ^JaJhqj5@OJQJ^JaJh[5@OJQJ^JaJh;5@OJQJ^JaJh;5EHOJQJ\aJh;EHOJQJaJ%jNh;@OJQJUaJh;OJQJaJh;@OJQJaJjh;@OJQJUaJ%j h;@OJQJUaJ=~~Y4%$ ) `04 P$*$1$Ifa$gdp N%$ ) `04 P$*$1$Ifa$gdp Nakd$$IfF(@)0@)4 Faytp N$*$If^`gdp N $$Ifa$gdp NvW$ ) `086 ic) *$a$gd;ckd=$$IfF(@)0@)4 Faytp N%$ ) `04 P$*$1$Ifa$gdp N u#$=>@ACD$ ) `086 ic) *$a$gdJ$a$$ ) `086 ic) *$a$$ ) `086 ic) *$a$gd;)*du !$/278Nnォ~o`O@`o`@`@`oh5CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhJ5CJOJQJ^JaJh^5CJOJQJ^JaJhf5@OJQJ^JaJhJ5@OJQJ^JaJh[5CJOJQJ^JaJ#hJh[5CJOJQJ^JaJ#hJh[CJOJQJ\^JaJhf@OJQJ^JaJ#hcIh^5@OJQJ^JaJ hJh^@OJQJ^JaJ1=>?ABLMSTUWX^_`abdefskgkg]W]WS]W]H]WSgsh0JBmHnHuh9 h90JBjh90JBUhdRjhdRU(h_yh_y@OJQJ^JaJmH sH "h_y@OJQJ^JaJmH sH %h_y5@OJQJ^JaJmH sH %hJ5@OJQJ^JaJmH sH +hJh[5CJOJQJ^JaJmH sH (hJh[CJOJQJ^JaJmH sH (hJhJCJOJQJ^JaJmH sH DEFHIKLUVWbcdef$ ) `086 ic) *$a$Ah]hA&`#$d7....()()))()0P8$:pQ8BP. 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